Tercer Caso

Tercer Caso:

S: Masculino 37 años. quiere un chequeo general. tiene antecedentes de dispepsia tratada con antiacidos pero no mejora. tiene astenia y alteraciones del sueño. no es tabaquista. no hace actividad fisica.refiere estres por reciente internacion de su madre en un geriatrico.

O:Examen fisico normal. Veda normal, Eco abdominal normal 

E: Dispepsia no ulcerosa. Insomnio de conciliacion.

P: Indicacion prokineticos. Indicacion de Somit para el sueño.

Preguntas: 
¿estan indicado los prokineticos en la dispepsia no ulcerosa?
¿el uso de somit puede ser de largo plazo sin dar precauciones?
¿indicaria algun estudio mas en este paciente?

SEGUNDO CASO

Segundo caso: 

S:  Masculino 35 años que refiere problemas de animo muy relacionados a su peso, habla de la   comida como su adiccion, tiene voluntad para realizar los programas que el hospital ofrece de alimentacion y psicologia. en la consulta comenta que se acaba de enterar de que es adoptado. tiene pareja con trastorno limite de la personalidad.consulta tambien por disfuncion erectil.

O: Examen fisico normal. TA 120/70. Peso >150kg (llego al limite de marca de la balanza).  Altura 180cm

E: Obesidad III con alteracion animo asociada. Disfuncion erectil.

P:  Se solicita : hemograma, perfil lipidico(colesterol total, hdl, triacilgliceridos, ldl), hepatograma, ionograma, creatinina, glucemia, dosaje testosterona.
se brinda telefono para inscribirse en el programa prosahi.
se le da derivacion al servicio de urologia.
 
Preguntas:
¿que estudios quitarian, o cuales agregarian al listado?
¿consideran la necesidad de hacer una derivacion por la consulta de disfuncion erectil?
¿cuales son los pilares en el tratamiento de la obesidad?¿es indicacion en estos casos la qx bariatrica?

Caso 3

Buenas! Les comento. Hoy no tengo consultorio (mi médico rotante no podía concurrir hoy) y voy a terminar con las rotaciones después del final; asi que mas que nada voy a exponer una duda personal que me quedó después de la clase de aborto (tema que fue bastante debatido y algunos conceptos no me quedaron claros) que tuvimos la semana pasada.
Vimos que se considera aborto no punible en los siguientes casos:
a. Si se ha hecho con el fin de evitar un peligro para la vida de la mujer y si este peligro no puede ser evitado por otros medios,
b. si el embarazo proviene de una violación,
c. si el embarazo proviene de un atentado al pudor sobre mujer idiota o demente.

Con respecto al punto A la guía también se comenta lo siguiente "Cuando exista peligro para la vida o para la salud de la mujer, (...) Los estándares en materia de salud establecen que la salud debe ser entendida como un “completo estado de bienestar físico, psíquico y social, y no solamente la ausencia de enfermedades o afecciones” y como “el derecho de todas las personas a disfrutar del más alto nivel posible de salud física y mental, así como el deber de los estados partes de procurar su satisfacción”

Por lo tanto planteo el caso hipotético que se presente la siguiente paciente:
S: Paciente femenina, 17 años que concurre sola a la consulta expresando sus deseos de abortar.
O: Buen estado general, normotensa. No se realiza exámen fìsico. Dice estar embarazada de tres semanas. Fecha última de menstruación dd/mm.
E: Consulta por deseos de realizar aborto.
P: Se le brinda información, se explica métodos y riesgos.

Mi consulta en este caso sería, si la paciente expresa que seguir con el embarazo no deseado sería un trastorno para su vida. Podría esto considerarse como un "peligro para el estado psìquico y social" y ser considerado como un aborno no punible?
Estaría ante la ley justificado este caso de aborto?

(bibliografía " Guía Técnica para la Atención Integral de los Abortos No Punibles")

Paciente con FA - 3er caso

Hola a todos, subo el último caso de los consultorios...

S: Paciente de 80 años, consulta con el médico de familia por haber sido anticoagulada hace 2 meses. La anticoagulación es instaurada producto de una fibrilación auricular, detectada en el marco de una internación por EPOC reagudizado. La paciente trae un Holter como estudio, el cual revela ritmo sinusal, algunas extrasístoles ventriculares y supraventriculares. Niega otros síntomas, especialmente palpitaciones. Adjunta estudios de ecocardiograma los cuales muestran una aurícula muy dilatada.

O: La paciente impresiona en buen estado general, TA 115/85 mmHg. El pulso es regular, simétrico.

E: La paciente actualmente está asintomática.

P: Actualmente está en tratamiento con anticoagulantes orales, acenocumarol 5mg con un RIN ajustado a 2,5 (última medición hace 15 días).

Preguntas:

¿Le retirarían la anticoagulación a esta paciente?
¿Cuáles son las contraindicaciones absolutas de la anticoagulación oral? En dicho caso, ¿qué alternativas usarían como variante a la anticoagulación?
¿Considerarían revertir una paciente así a ritmo sinusal?
¿Cómo calcularían el riesgo de sangrado por ACO en una paciente con FA?

Saludos!!!!!

IO

S: paciente feminina, 56 años, consulta porque no logra llegar al baño cuando siente deseos de orinar. Refiere no sentir dolor al orinar.

O: TA: 120/80; auscultacion cardiaca normal

E: incontinencia orinaria de urgencia

P: le indica controlar la ingesta de liquidos, evitar bebidas carbonatadas, orinar a intervalos cortos (cada 2 hs) y ejercicios perineales. Ademas oxibutimina 5mg en una sola toma por la noche.

Preguntas:
1- el medico realizo examen fisico abdominal que fue normal. Habria que poner en la O?
2- cuales son los tipos de incontinencia y como diferenciarlas.

Tercer consultorio

S: viene a la consulta una paciente asintomática, de 36 años, para control periódico de salud. Está intentando bajar de peso (tiene un BMI previo de 30), por lo cual hace clases aeróbicas en el gimnasio 5 veces por semana.
Estudia enfermería en la Cruz Roja, y convive hace un año con Jorge. Refiere vacunas al día.

O: TA 110 / 80 mmHg; BMI 32

E: CPS. Obesidad.

P: el médico recomienda programa "Bajando de peso". Además solicita dosaje de Anticuerpos anti HBV. Cita en un mes.

Pregunta: ¿Es necesario pedir el dosaje de anticuerpos anti HBV para corroborar que el título post vacunación sea óptimo? ¿Se hace en la población general, o sólo en personas que trabajan en salud?

Caso 2

S: Paciente masculino, 76 años, casado. Consulta para revisar los analisis de sangre que se habia hecho en Enero/2016. No es tabaquista y practica actividad fisica 3 veces por semana. Toma Paroxetina 10 mg hace 4 años y la quiere seguir tomando porque dice que cuando intento dejar de tomarla por 3 semanas se sintió "muy deprimido".
O: TA: 130/70. Auscultacion cardiaca normal
E: Control de Salud
P: Como los estudios estaban normales apenas se recomienda al paciente que se vacune para la neumonia y para la gripe.

Pregunta:

- El tratamiento con IRSS suele estar indicado por 2 años (máximo). Uds consideran que está bien que el paciente siga tomando la medicación de por vida?

- Intentarian sacarle la medicacion y luego de algunas semanas realizar un test de Depresión en este paciente? Cuales?

- Recomendarian psicoterapia?

Caso 2: Paciente con Dolor en los hombros.

S: Paciente de 76 años, que viene acompañado de la esposa a la consulta por “dolor en los hombros“ que sede al consumo de AINES. La esposa refiere cambios en la marcha “camina de costado hacia la derecha”. Realiza actividad física diaria, consistente en caminatas de 30 minutos de duración por día. No tabaquista. 

O: Se realizo valoración de arco de movilidad de la articulación de los hombros. Control de ta: 120/80. 

E: Artralgia de hombros 

P: Se le habló de las alternativas del tratamiento entre ellas se sugiere proloterapia. Se solicito ecografía de hombros y próximo control con resultado para definir manejo conjunto. 

Dudas:

-       La esposa estaba preocupada por la marcha de costado debido a antecedente de caída, que el paciente minimizó. En este caso no sería conveniente realizar evaluación funcional de la marcha? Que pruebas realizar?

-       Cuáles son las pautas para evitar accidentes  en este grupo etario?

Hola a todos, subo el caso de esta semana..

S: Paciente de 78 años, sexo femenino, consulta por presentar dolor abdominal (flanco derecho, y región umbilical). Concurre a la consulta con su hija. La paciente niega otros síntomas gastrointestinales. Además, la paciente tiene antecedentes de presentar demencia por Alzheimer. La paciente refirió que el dolor mejora con la evacuación, y que las deposiciones tienen alteraciones en cantidad / frecuencia. Además, refiere venir perdiendo peso.

O: No hay hallazgos significativos en el examen físico.TA: 110 / 85 mmHg. RHA conservados, percusión timpánica normal en todo el abdomen, no se palpan masas anormales ni puntos dolorosos. No se aprecia la pérdida de peso en relación con otras consultas anteriores (por el contrario, la paciente aumentó 2 kg en 1 mes, al cambiar de nutricionista).

E: Dispepsia --> ¿Colon irritable?

P: Se le indicó en demanda espontánea una VCC/VEDA para el estudio de la sintomatología gastrointestinal.

¿Considerarían prioritaria realizar una VCC / VEDA en esta paciente más allá de la indicación? ¿Consideran postergarla para más adelante?

¿Qué importancia tiene la contención social (red familiar) en los pacientes con Alzheimer? ¿Cómo relacionan esto con la pérdida de peso?

¿Cómo se diagnostica la enfermedad de Alzheimer?

Saludos!!

Caso 2.

Buenas! Les comento el caso. En el consultorio de medicina familiar se presenta el siguiente paciente:
S: Masculino, 89 años que impresiona buen estado general. Acude a la consulta con su hija, quién refiere que en los últimos dos días el paciente ha presentado esporádicamente alteración del juicio, alteración del ciclo de sueño y que se encuentra muy “inquieto”.
Hace 5 días se encuentra bajo tratamiento farmacológico analgésico (codeína) por lumbalgia.
O: No se realiza examen físico. El paciente se encuentra vigil, orientado auto y alopsiquicamente, verborrágico y disperso.   
E: Síndrome confusional agudo?
P: Se suspende el analgésico y se procede al estudio metabólico del paciente. Se solicita laboratorio hemograma y orina.

Con respecto a este caso me surgieron las siguientes dudas:
Es correcta la indicación de codeína en pacientes gerontes?
Es posible que analgésicos desencadenen un síndrome confusional agudo? (fue la conclusión presuntiva del médico a cargo)
Hasta tener los resultados del laboratorio se suspende la analgesia o se reemplaza el fármaco por otro?

SOEP PACIENTE PSIQUIATRICO

Paciente de 73 años con antecedentes psiquiátricos ( TOC, en tto por depresión, hipocondría) y demás comorbilidades que no vienen al caso, consulta por manifestar preocupación acerca de su actual estado de animo.
Nos comenta que falleció su único hermano hace una semana y que ese tema lo tiene muy angustiado. refiere ser un paciente angustiado por las perdidas físicas que ha sufrido durante toda su vida (su hijo sufrió un accidente fatal a la edad de 22 años, su esposa también murió). refiere haber quedado solo y que todos sus amigos del barrio han muerto.
Nos comenta tanto a mi como a la Dra. , que dos semanas antes del fallecimiento de su hermano mayor, concurrió al velorio de una de sus mejores amigas.
en el mismo, refiere haber sido invadido por su personalidad curiosa, y decide entrar en la sala velatoria donde se encontraban varios cajones fúnebres vacíos. Los observo, los toco, los  abrió, e inclusive pregunto por el precio de cada uno.

A la dra le llamo la atención tanta curiosidad sobre el tema por parte del paciente, por lo que decide preguntarle para quien averiguaba los precios de los cajones.
"no lo se doctora, tal vez para mi, uno nunca sabe" relata el paciente.

Dra: "alguna vez pensó en hacerse daño a usted o a otra persona"

paciente: "sinceramente la primera vez que me internaron fue porque la psiquiatra me pregunto lo mismo, le dije que si, y ante mi respuesta ella retruco preguntándome si tenia armas. medio en joda le dije que no, pero que es fácil conseguirlas"

Dra: "usted cree que en ese momento pensó en hacerse daño?"

 paciente: " no doctora , solo lo dije en broma"

Dra : "y en este momento piensa en eso?"a

paciente : "desde ya que no, pero me siento tan solo que a la muerte la veo como un paso mas, ya no tengo contactos, me aburro fácilmente, no tengo ganas de salir de mi casa"

MI PRIMERA PREGUNTA ES SI ESTA SITUACIÓN SE CORRESPONDE CON UNA IDEA SUICIDA O CON IDEA DE MUERTE.

S: relato del paciente " me siento angustiado, desesperanzado, sin ganas de salir de mi casa", "tal vez pregunte los precios de los cajones para mi" ,




O: juicio, contenido del pensamiento, lenguaje, y sensopercepcion conservadas
     no se observan particularidades en el interrogatorio ni en el examen físico



E: Depresión agravada por situación emocional, idea de muerte




P: Se mantienen las dosis de antidepresivos, se realiza interconsulta con psiquiatría del hospital y se realiza comunicación con el psicólogo personal del paciente


corrijan si les parece que esta mal el SOEP.

SALUDOS!

Paciente femenina de 20 años de edad. Consulta por varios motivos, entre ellos cefalea, presencia de quistes vulvares, solicitud de test hiv. antecedente de gastritis cronica con h.pylori + por el cual se le realizo tto para su erradicacion. Refiere practicar homeopatía por lo q trata en lo posible de tomar la menor cantidad de medicación posible. 
Preguntas:
¿que relevancia clínica poseen los quistes vulvares?
Luego de erradicar el h.pylori, ¿la gastritis crónica desaparece sin recidiva?
¿cual es la prevalencia de la denominada consulta encubierta?
¿que posición debería adoptarse  respecto de las prácticas homeopaticas?

Segundo día de consultorio

Hola a todos! Planteo un caso que vi hoy en consultorio.

S: paciente femenino de 65 años no tabaquista, consultó previamente por tos seca de un año de evolución, que empeoraba al acostarse.
El médico, pensando en RGE, le había indicado en aquel entonces (2 meses antes) tratamiento empírico con pantoprazol 40 mg por día; además solicitó una VEDA.
La paciente refiere que con el tratamiento instaurado su tos mejoró muchísimo, "9 puntos, en una escala del 1 al 10".

O: VEDA normal

E: ERGE

P: continuar con el pantoprazol 40 mg por día.

La pregunta que nos surgió a mi y al médico en este caso, fue si la buena respuesta al tratamiento empírico, más allá de que la VEDA no mostró alteraciones, bastaba para hacer diagnóstico de ERGE, o si correspondía realizarle a la paciente una pehachimetría para constatar la presencia de reflujo (este estudio es el gold standard para el diagnóstico de RGE). Él decidió que no era necesario realizarlo, dado que la paciente mejoró muchísimo su sintomatología y se mostró muy conforme y contenta con el resultado del tratamiento instaurado. A mi su postura me pareció correcta; hubiera hecho lo mismo que él.

Ustedes, ¿qué hubieran hecho?

(Sé que no es una pregunta muy académica sino más bien de opinión, pero me interesa saber si coinciden o no con la decisión que tomó el médico en este caso).

Besos!!

Pregunta sobre dislipemiantes

Hola a todos, les dejo un caso que vi hoy en el consultorio

S: Paciente femenina de 58 años, tabaquista que viene a la consulta por un control de salud. Realiza actividad fisica 1 vez por semana. Tiene antecedentes de hipotiroidismo y está medicada com levotiroxina. Informa que su ultimo hemograma presentó los niveles de colesterol total elevado (321 mg/dL), con LDL= 161 mg/dL y HDL= 76 mg/dL. El resto del laboratorio sin particularidades. No tiene antecedente cardiovasculares. La paciente quiere saber si tiene que tomar alguna medicación para bajar el colesterol.
O: Se encuentra asintomatica en el momento de la consulta. Peso: 66 kg; Talla: 1,62m; BMI: 25,1. TA: 120/80. Auscultacion cardiaca normal.
E: Control de salud
P: Se recomienda a la paciente que abandone el habito tabaquico y medidas dieteticas para controlar el colesterol.

Comentarios:
La Dra. utilizo una pagina web que evalua riesgo cardiovascular en pacientes dislipemicos para explicarle a la paciente porque no seria necesario el uso de estatinas en su caso. Les dejo el link:
https://statindecisionaid.mayoclinic.org/

Preguntas:
- Cuales son las indicaciones para el uso de dislipemiantes?
- Cuales otras herramientas podemos usar para evaluar el riesgo cardiovascular en estos pacientes?

Primer caso de consultorio de Plan de Salud

Hola compañeros, planteo el siguiente caso para discutir.

S: Paciente de 52 años, que viene a la consulta por el chequeo médico anual. Sedentaria, no tabaquista. Refiere que en la consulta con endocrinología le indicaron metformina 850 mg diarios divido en dos tomas por valores alterados de glucemia. Pero que no toma la medicación debido “a los muchos efectos secundarios que tiene la metformina”. Refiere también que esta cuidándose en las comidas y que bajó de peso. 

O: Paciente asintomática. Presenta registro de TA de 120/80 mmHg. Ruidos cardíacos normales. Peso: 83 k. Estatura: 168. IMC: 29.05. Mismo registro de peso que en la consulta anterior. Resultados de laboratorio dentro de los valores normales, salvo el de glucemia en ayunas, que presento 110. Además, posee registros entre 110 y 120 mg/dL en 6 años de seguimiento.

E: Control de Salud. 

No tiene criterios de diagnóstico para diabetes y tampoco cumple con todos los criterios para Sme metabólico. 

P: Se le habló de los beneficios de la dieta y ejercicios para el control de peso y también la glucemia alterada ya que no quiere tomar la metformina. Se le indicó, comenzar con la mamografía y el rastreo de cáncer de colon y los métodos.

Las dudas que me generó el caso.

-       Si la paciente no tiene criterio de diagnóstico para diabetes, es porque se le indica metformina?

-       A una paciente que tiene poca adherencia a la dieta y ejercicios es recomendable medicarle para regularizar la glucemia?

Saludos.

Victor.

Caso 1

Hola a todos, colaboro subiendo un caso que vi hoy.

S: Paciente de 24 años, que consulta por "realización de un chequeo médico de rutina". El paciente niega ser tabaquista, realiza actividad física 1 vez por semana (de intensidad liviana) ya que se suele transportar con la moto.
O: El paciente se encuentra asintomático. Presenta una TA: 125/85 mmHg, peso 79 kgs (peso consulta anterior: 74 kgs), La auscultación cardíaca y respiratoria es normal.
E: Control de salud.
P: Se indican estudios complementarios (Ver preguntas).

El médico indicó diversos estudios complementarios:
¿Cuáles son los estudios complementarios (pacientes asintomáticos) que tenemos que indicar en este grupo etario?
¿El examen físico del adulto normal: Debe incluir la auscultación en estos pacientes?
¿Qué consejos le darían a este paciente?

Hola a todos! les dejo un resumen del caso que elegí y el desarrollo de mi duda. Saludos!

S: Paciente femenina, 82 años. Consulta por cefaleas nocturnas e insomnio.
O: Al examen físico se encuentra normotensa, excelente estado general. Se le realiza examen físico neurológico el cual es normal.
E: El médico a cargo interpreta las cefaleas de causa postural, debido a antecedentes de contractura y problemas cervicales.
P: Se le receta miorelajantes y pautas sobre higiene de sueño.

  La particularidad del caso incide en el fin de la consulta. Una vez que la paciente expuso su problema, se le dio un diagnóstico y tratamiento; antes de retirarse mencionó que le “costaba conciliar el sueño ya que la soledad le resultaba a veces agobiante”. La consulta concluyó.
  Mi duda sobre el caso, tal vez sea poco teórica y corresponda más a la subjetividad de cada uno;  pero me pregunté si no hubiera sido necesario un interrogatorio más dirigido a causas psicosociales.
 ¿Cómo sería un manejo adecuado en caso de sospecha de síndrome depresivo?
 ¿Deberíamos utilizar herramientas como el test de Beck o incluir, por ejemplo, en el interrogatorio preguntas referentes a los criterios diagnósticos del DCM IV?
Gracias.

Pregunta sobre seguimiento y control de la Hipertension Arterial ante paciente ya diagnosticado

estimados: mi pregunte surge como duda acerca de lo vivido en mi propia experiencia en el consultorio del día 29/02/16 como modalidad de prácticos de la materia.
en dicha consulta, la docente a mi cargo recibe a un paciente de 62 años Hipertenso de larga data, y medicado con HCTD/LOSARTAN/NEVIBOLOL/AMLODIPINO. el mismo consulta por la aparición del un dolor de carácter precordial que se presentaba ante actividades de ejercicio máximas (corridas de 400 metros referidas dentro de su entrenamiento). Luego de que el paciente relate sus actividades y molestias, la Dra decide realizar el EF enfocado en un paciente de sus características, dando como único resultado alterado del mismo la toma de la T.A.
La TA era de 17/9, y nos encontrábamos ante un paciente "controlado", que tenia conocimiento de las drogas que tomaba y por ende cuando y en que dosis tomarlas (el paciente es bioquímico). Ademas sus ultimo registros en la HC electrónica se encontraban dentro del rango de normalidad (12/8 , 13/8).

mi pregunta es la siguiente: Ante un paciente ya diagnosticado de HTA, medicado y controlado, que sufre una suba de la TA en un solo momento de la consulta, ¿seria la actitud correcta por parte del medico de familia el seguimiento por métodos como el holter de registro de TA? me pregunto básicamente si se debe actuar de la misma manera (EN LO QUE REFIERE A LOS REGISTROS Y CONTROL DE LA TA) que ante un paciente que todavía no obtuvo su Dx de HTA.

¿Debo tomar esta suba de presión como un fenómeno de bata blanca?
¿ puede darse el fenómeno de bata blanca en un paciente polimedicado para una misma entidad y en quien ya esta acostumbrado a consultas y registros por parte de profesionales de su TA?

En caso de pensar que este cambio en su registro de presión arterial se debe a un desajuste de la medicación, ¿ que método es el mas conveniente para lograr un nuevo registro fidedigno de la TA actual del paciente con la medicación que viene tomando?

Hola a todos.  Les comento un caso que vi ayer: 

Paciente mujer, 61 años consulta por control. Estaba preocupada porque pensaba que tenía que hacer una colonoscopia. El médico le explica que la hizo en 2011. Y ahora vuelve hacerla en 2021, o sea a cada diez años. Se puso contenta. 

Le pide para hacer una mamografia y ella le pregunta: de nuevo doctor? Me dio algo? Y el le explica que la hizo el año pasado y le pide para control. 

Le pregunto de cuánto en cuanto tiempo el indica hacerse la mamografia y me dice que se recomienda pedirla a cada 3 años pero en la n práctica es distinto y el en general el pide a cada año.  

Me llamo la atención porque la sra no tenía antecedentes y estamos aprendiendo justamente pedir estudios de lo que es necesario. Qué piensan ustedes? Les parece que en la práctica es distinto?